初診希望の方にご希望の曜日・時間帯をおうかがいするフォームです。 依頼の送信は24時間可能ですが、 予約日時はお電話で確認がとれた際にのみ確定させていただきます。
初診希望の曜日(必須) 曜日の希望無し平日希望土曜日希望一番早く取れる日
例)土曜日希望
診察の希望時間帯(必須) 時間帯希望無し朝早め昼夕方遅め
例)朝早め
氏名 (必須)
例)漢方 太郎
フリガナ
例)カンポウ タロウ
電話番号 (必須)
例)090-XXXX-XXXX
当院より折り返しの電話がつながりやすい時間帯(必須)
例)平日午後4時半頃(注:診療時間内でご指定ください)
メールアドレス (必須)
例)XXXXX@gmail.com
性別 男性女性
例)男性
年齢 10歳未満10代20代30代40代50代60代70代80代以上
例)30代
おところ 大阪府北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
例)大阪府
症状・病名など
例)アトピー性皮膚炎
その他事前にお伝えされたい内容などがあればこちらへ
画像認証
【ご確認】 このフォームだけでは予約はまだ確定しておりません。 時間外の場合、折り返しの電話は翌診療日以降におかけいたします。 06の代表番号のほかに050の番号からおかけすることもあります。 ←上記の内容をご了解の上でチェックしてください。
送信が成功した場合、確認の自動返信メールが届きます